从SEOM指南，洞悉局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）患者规范化诊疗策略。

　　小细胞肺癌 (SCLC) 相较于更常见的非小细胞肺癌（NSCLC）而言，是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，约占肺癌的15%[1]，患者预后更差。多个方面数据显示，只有三分之一的患者在诊断时处于局限期。SCLC的特性决定其极易转移至脑部，约10%-20%的患者在初次诊断时表现为脑转移，且最终高达40%-50%的患者在病程中出现脑转移[2]。目前，手术切除是有望实现早期治愈的重要治疗方法。同时，同步化放疗和预防性颅脑照射（PCI）成为了无法手术切除的LS-SCLC患者标准治疗。

　　LS-SCLC是有可能获得治愈的，约20%-30%的患者实现5年生存。上述患者的中位总生存期（mOS）为25-30个月[3]，而广泛期SCLC患者的mOS显然更差。因此，对于LS-SCLC患者实施规范化治疗，对其生存获益提升至关重要。2023年，基于对相关已发表研究的系统回顾，并得到西班牙肺癌小组（SLCG）和西班牙肿瘤医学协会（SEOM）多位肿瘤治疗专家组成的外部审查小组支持，《SEOM-GECP小细胞肺癌诊断、治疗和随访临床指南（2022）》[4]发布。本期内容，特别整理解读《SEOM-GECP 小细胞肺癌诊断、治疗和随访临床指南（2022）》中关于LS-SCLC部分诊疗相关联的内容，以飨读者。

　　SCLC的病理诊断，应采用世界卫生组织（WHO）分类（IV，A）。组织学诊断优于细胞学诊断（V，A）。

　　SCLC是一种肺神经内分泌肿瘤，其特征为细胞小，胞浆稀少，细胞边界不清，核染色质细颗粒，核仁缺失或不明显。免疫组织化学特征为突触素、嗜铬粒蛋白和 NCAM/CD56 阳性。仔细计数有丝分裂是区分小细胞肺癌与典型和非典型类癌的最重要组织学标准。小细胞肺癌的有丝分裂指数较高，至少为10个有丝分裂/2mm2，Ki-67增殖指数在50%至100%之间。预测性生物标志物尚未在临床实践中得到验证，因此不常规推荐进行PD-L1测试。

　　肿瘤分期，对于SCLC患者治疗方案的选择至关重要，是规范化治疗的前提。目前，LS-SCLC定义为：肿瘤局限于一个半胸腔和区域淋巴结（I-III 期；T 任何、N 任何、M0），可以用确定性放化疗治疗。而ES-SCLC定义为胸腔外的疾病或没有办法进行放射治疗（IV 期；T 任何、N 任何、M1a/b/c；或由于多个肺结节而为 T3-4）指南提出，使用第8版AJCC TNM 分期系统，能更好地确定预后和个性化治疗方案（I，A）。

　　初步评估：必须包括充分的病史，吸烟史、体格检查、全血细胞计数、生化检查（包括肝酶、钠、钾、钙、葡萄糖、乳酸脱氢酶水平）和肾功能检查等实验室检查（V，A）。

　　适合手术切除的 I-II 期 SCLC 患者：有必要进行侵入性纵隔分期。必须排除可能因免疫疗法而加重的神经系统副肿瘤综合征（V，C）。

　　全面分期必要检查：包括胸部/腹部CT扫描（静脉注射造影剂）和脑部MRI或CT扫描（III，A）。建议对LS-SCLC患者使用18F-FDG-PET/TC来辅助局部肿瘤的胸部放疗（III，A）。

　　对于单发转移的患者：建议进行病理学确认以明确分期（III，C）。如果有骨髓浸润的直接或间接证据，应进行骨髓穿刺和活检（III，B）。

　　数据显示，LS-SCLC占新诊断SCLC患者的约三分之一。目前，80-90%的患者通过多模式综合治疗可实现25-30个月的mOS，有20-30%的5年生存率。LS-SCLC患者的治疗决策应由多学科肿瘤委员会谨慎制定。

　　I-IIA 期（T1-T2、N0、M0）LS-SCLC患者：手术、化疗（ChT）、放疗（RT）和预防性颅脑照射（PCI）的作用：2017年进行的一项系统回顾的数据，未能支持手术对I–III期SCLC患者的作用。然而，结论受到结果质量和过时性的限制。最近的研究证明，如果SCLC早期诊断，手术能大大的提升生存率。

　　I–IIA 期（T1-2、N0、M0）患者占所有SCLC的5%以下，其治疗 建议包括：纵隔分期后手术。手术方式包括：外科手术（纵隔镜检查、纵隔切开术和电视辅助胸腔镜检查）、支气管内或食管超声引导下活检（IV，A）。

　　适合手术切除的SCLC患者：肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术是首选手术方式（II，A）。手术目的应为完全切除（III，A）。不推荐亚肺叶切除术（IV，E）。

　　建议对I-IIA期（IV，A）患者采用顺铂联合依托泊苷的辅助治疗作为全身治疗。

　　目前，学界已就R1和R2切除术后同期ChT和RT（cCRT）达成共识（IV，A）。但尚无针对医学上无法手术的淋巴结阴性 I 期或 II 期 SCLC 患者进行的随机研究。对于有手术禁忌症或拒绝手术的患者，建议进行立体定向放射治疗（SBRT）或常规分割治疗，如果医学上可以耐受，则应加用ChT。SBRT 不太适用于超中心型肿瘤（III，A）。目前尚无证据说明对于手术切除的早期SCLC患者推荐PCI。五项回顾性研究的荟萃分析显示，对于接受手术的 II-III 期 SCLC 患者，PCI与生存优势相关。I-IIA 期（T1-2、N0、M0）患者无生存获益。因此，不推荐对这类患者进行 PCI（II，E）。

　　IIB–IIIC 期（T1–T4、N0-3、M0）：ChT 和 RT 的作用、顺序、时机、体积目标、PCI 和巩固治疗：此类分期（T1–T4、N0–N3、M0）患者的治疗推荐为 cCRT（I、A），随后进行 PCI（I、A）。顺铂加依托泊苷联合治疗，是目前推荐的ChT方案（I、A）。

　　长期以来，顺铂与含 卡 铂方案的疗效长期以来仍存在争议。一项荟萃分析证实，与其他组合相比包含顺铂、依托泊苷或二者联合的方案具有生存获益，但两种治疗方法的毒性特征不同。

　　建议最多进行4个周期的 ChT（II、B）。只有在禁忌使用顺铂时才应使用卡铂（II、A）。应避免减少ChT剂量，特别是在前两个周期，因为初始剂量较高可能会明显提高LS-SCLC 的长期生存率 (II，B) 。

　　LS-SCLC 患者同步胸部放疗（TRT）的最佳剂量和分次为：45 Gy，分30次每天2次，每次150 cGy，持续3周（I, A）。对于没有办法接受每日两次治疗的患者，每日60-70 Gy放射治疗是一种可接受的替代方案（II，A）。

　　当患者的基础状况或危及器官所受剂量不允许早期给予TRT时：建议可推迟至第三个ChT周期开始（II，B）。对于由于基础状况较差、合并症和/或疾病体积而不适合接受cCRT的患者，序贯CRT是一种选择（V，B）。

　　对于LS-SCLC患者：推荐将患侧放射治疗作为标准治疗（III，A）。对于LS-SCLC患者中肿瘤经ChT治疗缩小的：建议治疗所有受累淋巴结（在诊断时）和ChT后肺实质性肿瘤（III，A）。

　　对于非转移性SCLC患者，PCI可明显降低有症状的脑转移风险并延长OS。目前PCI适用于对初始cCRT有反应且PS为0-1的患者。推荐为25 Gy，每日10次（I，A）。

　　对于cCRT后PS为2的患者、年龄70岁的患者和已有神经系统疾病的患者，支持PCI的证据并不那么明确。在这种情况下，应鼓励多学科共同决策（IV，B）。

　　全脑放射 (WBRT) 的神经毒性会导致神经认知功能下降。为了最好能够降低这些认知风险，人现行开发出海马回避（HA）技术。基于GOECP-SEOR研究的认知结果改善以及在生存率和颅内转移病灶控制方面的安全性，将HA-PCI作为标准PCI的替代方案是合理的（II，B）。

　　目前，多项临床试验已探讨了免疫检查点抑制剂作为LS-SCLC患者CRT后维持治疗的潜在益处。研究显示，无进展生存期 (PFS) 未改善，实验组和对照组分别有62%和25%发生了≥ 3级不良事件。

　　对于LS-SCLC患者而言，治疗完成后，建议每3个月进行一次CT扫描，共2年。第3年每6个月进行一次，之后每年进行一次（V, C）。对于未接受PCI的患者，建议第一年每3个月进行一次MRI（首选）或增强脑CT检查，之后每6个月进行一次。

　　总体而言，SCLC是一种高度侵袭性、易转移至脑部的恶性肿瘤。通过手术、化疗、放疗和预防性PCI，可为部分患者带来长期生存获益。SEOM-GECP指南强调多学科综合治疗和规范化诊疗的重要性，提出了详细的分期、评估和治疗建议，为临床实践提供了坚实的依据。通过规范化、个性化的治疗策略，提升LS-SCLC患者的生存率和生活品质。